Prowadzenie i udostępnianie dokumentacji medycznej stanowi jeden z elementów działalności lekarskiej. Dokumentacja ta jest kluczowa, by możliwe było realizowanie usług na jak najwyższym poziomie. Właściwe dokumentowanie czynności związanych ze stanem zdrowia pacjenta jest obowiązkiem wynikającym z prawa. Stanowi formę zbierania i przekazywania informacji istotnych dla procesu leczenia.
Dokumentacja medyczna jest źródłem informacji o pacjencie. Przechowywanie i odpowiednie udostępnianie dokumentacji medycznej jest formą realizacji obowiązku ochrony życia i zdrowia pacjentów. Dokumentację medyczną stanowią wszystkie dokumenty, które dotyczą szeroko rozumianego zdrowia pacjenta. Są to zarówno dokumenty na użytek pacjenta, jak i informacje na użytek placówki, która prowadzi działania medyczne. Dokumentację medyczną muszą prowadzić zarówno szpitale, przychodnie, jak i lekarze przyjmujący w prywatnych gabinetach.
Kiedy dokumentacja medyczna jest prowadzona w sposób nierzetelny, podejmowanie odpowiednich czynności jest zdecydowanie utrudnione. To z kolei przyczynia się do większych trudności dotyczących ochrony zdrowia i życia pacjenta. Staranne prowadzenie dokumentacji medycznej ma umożliwić pacjentowi dostęp do najwyższej jakości usług medycznych. Dzięki dokumentacji medycznej możliwe jest ponadto zapewnienie ciągłości leczenia.
Dokumentacja medyczna może stanowić dowód w sprawach dotyczących odszkodowań za działania, które przyczyniły się do pogorszenia stanu zdrowia pacjenta. Może zatem mieć dużą wartość dowodową, jeśli nastąpi sytuacja, w której pacjent poniesie szkodę na skutek przewinienia lekarza. Każda placówka medyczna powinna prowadzić dokumentację medyczną i przechowywać ją. Do obowiązków tych instytucji należy także zapewnienie odpowiedniej ochrony dla danych zawartych w dokumentacji. Obowiązkiem placówek medycznych jest również udostępnianie dokumentacji medycznej pacjentom, których dokumentacja ta dotyczy. Poza samymi pacjentami prawo do dokumentacji mają także inne upoważnione osoby.
Obowiązek przechowywania dokumentacji medycznej jest ograniczony czasowo. Jest to 20 lat od momentu, w którym dokonano ostatniego wpisu w dokumentacji. Czas ten liczony jest od końca roku kalendarzowego, w którym zamieszczono wpis. Jeśli natomiast dojdzie do zgonu pacjenta na skutek np. uszkodzenia ciała, termin ten ulega wydłużeniu do 30 lat. Czas ten liczy się od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon. Dokumentacja dzieci do 2 roku życia jest natomiast przechowywana przez 22 lata. Zdjęcia rentgenowskie przechowuje się krócej — przez 10 lat. Czas przechowywania skierowań oraz zaleceń jest jeszcze krótszy i wynosi 5 lat.
Po tym czasie należy zniszczyć dokumentację pacjenta w sposób, który uniemożliwia jego identyfikację. Dokumentację medyczną przeznaczoną do zniszczenia można przekazać pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub innej osobie, którą pacjent upoważnił. Za przechowywanie dokumentacji medycznej w odpowiedni sposób odpowiedzialna jest placówka medyczna, która dokumentację sporządziła. Jeśli dokumentację sporządziła placówka, która nie udziela już świadczeń zdrowotnych, konieczne jest wskazanie miejsca przechowywania już powstałej dokumentacji medycznej wojewodzie.
W sytuacji, kiedy dokumentację medyczną prowadzi się niedokładnie, cały proces dowodowy może ulec wydłużeniu. Dokumentacja ta jest zatem formą kontroli procesu lekarskiego. Dzięki rzetelnie prowadzonej dokumentacji medycznej możliwe jest odtworzenie oraz skontrolowanie całego procesu leczenia pacjenta. Może pełnić również funkcję dowodową w sytuacjach, kiedy podejrzewa się, że pacjent doznał szkody na skutek nieodpowiednio prowadzonych działań leczniczych.
W dokumentacji medycznej znajdują się wszelkie informacje na temat udzielonych świadczeń zdrowotnych. Zawiera ona także zalecenia oraz decyzje związane z dalszym procesem leczenia. Zamieszcza się w niej ponadto informacje dotyczące pobytu pacjenta w szpitalu. Dokumentacja medyczna jest własnością podmiotu, który udziela świadczeń zdrowotnych. Obowiązek prowadzenia dokumentacji spoczywa na podmiotach prowadzących działalność leczniczą, lekarzach i lekarzach dentystach. Prowadzenie dokumentacji medycznej pełni zatem rolę kliniczną, procesową, oraz ubezpieczeniową. Ostatnia funkcja znajduje odzwierciedlenie w fakcie, że dokumentacja medyczna może stanowić podstawę do oszacowania ryzyka ubezpieczeniowego.
Jak wynika z przepisów zawartych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r., w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, dokumentację medyczną można prowadzić zarówno w formie papierowej, jak i elektronicznej. Ze względu na obecne zmiany technologiczne, podstawową formą prowadzenia dokumentacji medycznej ma być jednak forma elektroniczna. Dzięki temu dostęp do niej powinien być łatwiejszy. Dokumentację w formie papierowej można prowadzić jednak kiedy warunki organizacyjno-techniczne sprawiają, że prowadzenie jej w formie elektronicznej jest niemożliwe. Sytuacja taka może się zdarzyć m.in. w wyniku braku odpowiednich rozwiązań informatycznych. Inna możliwość, w której dopuszczalne jest prowadzenie dokumentacji papierowej to tymczasowa awaria systemu, w którym prowadzi się dokumentację. Zmiany dotyczące formy prowadzenia dokumentacji medycznej zmierzają zatem ku jej coraz większej digitalizacji.
Prowadzenie dokumentacji medycznej musi następować w sposób chronologiczny. Dokumentacja medyczna powinna być czytelna, a ewentualne poprawki lub skreślenia powinny być łatwe do weryfikacji.
Informacje, które muszą znaleźć się w dokumentacji medycznej to m.in. oznaczenie pacjenta, które pozwala na ustalenie jego tożsamości, oznaczenie miejsca udzielania pomocy medycznej, opis stanu zdrowia pacjenta. Dokumentacja musi zawierać również opis udzielonych mu świadczeń zdrowotnych oraz datę. Do danych stanowiących oznaczenie pacjenta zalicza się m.in. jego nazwisko i imię, datę urodzenia, oznaczenie płci, miejsce zamieszkania oraz numer PESEL. Osoby, które nie mają nadanego numeru PESEL, w dokumentacji medycznej mają podany rodzaj oraz numer dokumentu będącego potwierdzeniem tożsamości.
Jeśli z kolei prowadzi się dokumentację medyczną osoby małoletniej lub ubezwłasnowolnionej, w dokumentacji umieszcza się nazwisko oraz imię przedstawiciela ustawowego, oraz miejsce zamieszkania. Oznaczenie podmiotu, który udzielał świadczeń, musi zawierać również bardziej szczegółowe informacje. Należą do nich m.in. dane na temat komórki udzielającej danego świadczenia. Jeśli dany dokument nie zawiera którejkolwiek z wymienionych informacji, oznacza to, że nie można go uznać za dokument medyczny. Jeśli nie jest możliwe ustalenie tożsamości osoby, której dokumentację medyczną się prowadzi, oznacza się ją „NN”. Wraz z takim oznaczeniem podaje się również okoliczności, które uniemożliwiają ustalenie danych osobowych.
Regulacje prawne dotyczące dokumentacji medycznej zawiera wspomniane wcześniej Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Zgodnie z § 4 wpisu do dokumentacji należy dokonać niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego. Dokumentacja w postaci papierowej powinna zostać opatrzona własnoręcznym podpisem. Niedopuszczalne jest usuwanie wpisów z dokumentacji papierowej. Jeśli jakiś wpis został dokonany błędnie, należy zamieścić adnotację zawierającą przyczynę błędu oraz datę. Konieczne jest również zamieszczenie informacji na temat osoby, która dokonała adnotacji o błędzie.
Wpisów w dokumentacji medycznej może dokonywać lekarz. Jeśli dokonuje go inna osoba, może to być jedynie informacja przekazana przez lekarza. W dokumentacji medycznej powinna znaleźć się informacja na temat tego, kto dokonał wpisu. Niezbędne jest również zamieszczenie informacji, kto udzielił danego świadczenia medycznego. Ze względu na fakt, że dokumentacja medyczna zawiera ściśle chronione dane osobowe, dostęp do niej mogą mieć wyłącznie uprawnione osoby. Nie jest dopuszczalne, by do danych zawartych w dokumentacji medycznej dostęp uzyskała osoba niepowołana. Samo miejsce przechowywania dokumentacji powinno ponadto chronić przed nieuprawnionym dostępem.
Jako pacjent masz prawo do dostępu do swojej dokumentacji medycznej, która zawiera informacje na temat Twojego stanu zdrowia. Jak wskazano na stronie Rzecznika Praw Pacjenta, udostępnianie dokumentacji medycznej możliwe jest na kilka sposobów:
Dokumentacja może być udostępniona pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub innej osobie upoważnionej przez pacjenta. Udostępnienie dokumentacji medycznej następuje na żądanie osoby uprawnionej. By było to możliwe, należy wystąpić z wnioskiem do odpowiedniej placówki. Wniosek ten nie musi koniecznie przybrać formy pisemnej. Może wystąpić również w formie ustnej lub za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.
Prawo do wglądu stanowi podstawową formę udostępniania dokumentacji. Wgląd ten może nastąpić po wcześniej ustalonym terminie. Niedopuszczalna jest odmowa dostępu do dokumentacji przez placówkę medyczną. Placówka medyczna powinna udostępnić pacjentowi dokumentację medyczną możliwie jak najszybciej. Powinno odbyć się to bez zbędnej zwłoki. Jeśli pacjent upoważnił inną osobę do odbioru dokumentacji, a osoba ta zgłosi się do placówki medycznej z upoważnieniem, nie jest dopuszczalne, by podmiot medyczny żądał od takiej osoby notarialnego lub urzędowego potwierdzenia upoważnienia. Udostępnienie dokumentacji medycznej nie powinno być uzależniane od zgody konkretnego lekarza. Nie jest konieczna również zgoda osoby kierującej danym podmiotem medycznym. Co więcej, osoba ubiegająca się o udostępnienie dokumentacji, nie jest zobowiązana do wskazania celu udostępnienia. Podmioty udostępniające nie mogą takiego wskazania żądać.
Warto jednak zaznaczyć, że oryginały dokumentacji można udostępnić wyłącznie uprawnionym do tego podmiotom. Podmiotami takimi są organy władzy publicznej lub sądy powszechne. W pewnych sytuacjach dokumentację medyczną można udostępnić m.in. ministrowi właściwemu do spraw zdrowia. Inne organy mające uprawnienia do dokumentacji medycznej to sądy i lekarze sądowi, a także instytucje uprawnione na mocy odrębnych przepisów. Za zgodą pacjenta dopuszcza się również udostępnianie dokumentacji medycznej zakładom ubezpieczeń. Na podmiotach tych spoczywa obowiązek zachowania w tajemnicy informacji, które zawarto w dokumentacji medycznej. Czas jego obowiązywania dotyczy również okresu po śmierci pacjenta. Dokumentacja medyczna może także zostać udostępniona w celach naukowych instytucjom takim jak szkoły wyższe. Nie może jednak zawierać danych umożliwiających identyfikację pacjenta.
Pierwszą kopię dokumentacji medycznej udostępnia się pacjentowi bez opłat. Kiedy pacjent składa kolejny wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej, za darmo udostępnia mu się wyłącznie tę część, której nie otrzymał poprzednim razem. Podmioty medyczne mogą pobierać opłaty za udostępnianie dokumentacji medycznej w formie odpisów, wyciągów lub kopii. Podstawą tej kwoty jest wysokość przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale. Publikuje się prezes Głównego Urzędu Statystycznego. Udostępnienie dokumentacji medycznej na miejscu, po wcześniejszym ustaleniu terminu jest natomiast bezpłatne. Niedopuszczalne jest żądanie opłat za taki rodzaj udostępnienia. Obowiązki leżące po stronie pacjenta w kwestii udostępniania dokumentacji medycznej, określa ustawa. Placówki medyczne nie mogą zatem wprowadzać dodatkowych regulacji, będących dla niego utrudnieniem.
Kiedy pacjent umrze, jego dokumentację medyczną udostępnia się w pierwszej kolejności osobie upoważnionej przez niego za życia. Zgodnie z przepisami zawartymi w ustawie o prawach pacjenta oraz ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty, poza osobami takimi jak sam pacjent oraz uprawnione przez niego osoby, placówka medyczna musi udostępnić dokumentację medyczną również osobie bliskiej. Wyjątkiem jest natomiast sytuacja, w której udostępnieniu bliskiej osobie sprzeciwi się sam pacjent lub inna bliska osoba. Sprzeciw taki nie będzie jednak skuteczny, jeśli celem udostępnienia dokumentacji będzie dochodzenie odszkodowania lub zadośćuczynienia z tytułu śmierci pacjenta. Sprzeciw pacjenta dotyczący udostępnienia należy zamieścić w dokumentacji medycznej. Adnotację o sprzeciwie należy umieścić również, gdy sprzeciw ten wyrażono w formie ustnej.
Jeśli natomiast kilka osób po śmierci pacjenta domaga się dostępu do dokumentacji i powstaje między nimi konflikt, o tym, kto ma prawo do dokumentacji, decyduje sąd. Jeżeli występują wątpliwości co do tego, czy osoba, która występuje o udostępnienie dokumentacji medycznej lub sprzeciwia się udostępnieniu, jest osobą bliską, osoba, która wykonuje zawód medyczny, może wystąpić z wnioskiem do sądu.
